→ Dla grup SR/IR/HR, trwa do 104 tygodnia od rozpoczęcia leczenia – PODTRZYMANIE (MT)
Po 2 tygodniach od zakończenia ostatnich intensywnych etapów leczenia pacjenci z ALL, z wyjątkiem osób z grupy HR zakwalifikowanych do allogenicznego przeszczepu szpiku (allo- -SCT, allogenic stem cell transplantation), rozpoczyna się leczenie podtrzymujące (MT, maintaining treatment). Obowiązkowo przewiduje ono przyjmowanie chemii doustnej, a dodatkowo (dla części pacjentów) stosowany jest MTX IT do kręgosłupa.
Do rozpoczęcia tego etapu leczenia wymagane jest, aby pacjent spełniał poniższe warunki:
– stan ogólny dobry, bez objawów infekcji
– odpowiednie parametry krwi, tzn:
• WBC (leukocyty/krwinki białe) ≥ 1,000/μL
• GRAN (granulocyty) ≥ 200/μL
• PLT (płytki krwi) ≥ 50,000/μL
Obowiązkowe doustne leczenie podtrzymujące:
– 6-MP (6-merkaptopuryna) – codziennie
– MTX (METHOTREXATE) – raz w tygodniu
Dla części pacjentów – dodatkowo MTX IT (dokanałowy):
– MTX-IT (METHOTREXATE) – chemia do kręgosłupa podawana podczas punkcji lędźwiowej – podawana w odstępach co 4 tygodnie (najczęściej 4 lub 6 dawek).
Dla pacjentów z B- ALL z grupy SR i IR, aby zrekompensować niższą dawkę ogólnoustrojowego MTX w protokole mM przewidziane są 4x IT MTX podczas terapii podtrzymującej, natomiast pacjenci z T-ALL i WBC <100000 z grupy ryzyka (SR i IR oraz HR tylko z powodu słabej odpowiedzi na sterydy) otrzymają 6 dawek IT MTX. Pozostali pacjenci nie musza mieć nakłuć z IT MTX.
Radioterapia:
Niektórzy pacjenci mają na tym etapie leczenia zaleconą radioterapię, która ma zredukować ryzyko wznowy w ośrodkowym układzie nerwowym. Otrzymuje ją każde dziecko ze zdiagnozowaną ostrą białaczką limfoblastyczną wysokiego ryzyka HR-ALL (wyłączając dzieci, które uzyskały grupę HR tylko z uwagi na słabą reakcję na sterydy w dniu 8), a także dzieci z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego lub z agresywną białaczką T-ALL z hiperleukocytozą WBC>100,000 przy rozpoznaniu. Fakty jednak są inne, m.in. takie, że profilaktyczna radioterapia nie zmniejsza ryzyka wznowy w OUN, które jest i tak NISKIE.
Więcej informacji na temat radioterapii, jej skuteczności, ryzyka wtórnych nowotworów, skutkach ubocznych, a także podejściu do tego tematu w najnowocześniejszych protokołach, znajdziesz TUTAJ
Czas leczenia
Całkowity czas leczenia od rozpoczęcia indukcji do zakończenia MT jest jednakowy dla wszystkich pacjentów i wynosi 104 tygodnie (24 miesiące). Oczywiście jest to czas “książkowy”, niestety często następują opóźnienia (spowodowane przez m.in. infekcje, spadki parametrów krwi), zatem nie należy oczekiwać, że całkowite leczenie rzeczywiście zakończy się po 104 tygodniach.
Idea w podtrzymaniu jest taka, żeby utrzymywać poziom leukocytów na poziomie pomiędzy 2,000, a 3,000, który zapewnia najlepszą ochronę przed wznową i akceptowalną ochronę przed infekcjami.
Z drugiej strony trzeba chronić wątrobę i nie pozwalać na przekroczenie ALAT i ASPAT powyżej pewnych poziomów (wg. protokołu te sufity wynoszą 5x normy dla ALAT/ASPAT i 3x normy dla bilirubiny).
Innymi słowy…
* gdy leukocytów jest za dużo, trzeba zwiększać dawkę chemii (żeby chronić przed wznową).
* gdy leukocytów jest za mało, trzeba zmniejszać chemię (żeby chronić przed infekcjami).
* gdy próby wątrobowe są za wysokie, trzeba redukować dawki 6-MP i MTX (żeby chronić wątrobę).
Czasem jednak nie udaje się osiągnąć optymalnych poziomów leukocytów i prób wątrobowych, wtedy pojawiają się problemy:
1. Próby wątrobowe (lub trzustkowe) są niebezpiecznie wysokie, a leukocyty są ponad bezpiecznym poziomem; w takim wypadku nie można zwiększać chemii (bo wątroba zbyt mocno oberwie), ale zmniejszanie jej lub wyłączenie zwiększa ryzyko wznowy.
2. Leukocyty pikują na łeb na szyję, aż do pełnej mielosupresji zaś próby wątrobowe i trzustkowe fruną do góry.
Jeżeli żonglowanie dawkami chemii nie przynosi rezultatu, lekarze mogą podjąć decyzję o zmianie 6-MP (merkaptopuryny) na 6-TG (tiaguanina / Lanvis). 6-TG co prawda jest bardziej toksyczna, ale ma inny profil farmakodynamiczny i może spowodować inną reakcję enzymów wątrobowych.
Więcej na temat podaży chemii na podtrzymaniu i o czynnikach, które mogą mieć wpływ na zmniejszenie ryzyka wznowy przeczytasz TUTAJ.