Łamanie protokołu: podaż winkrystyny + asparaginazy bez odstępu

Embed from Getty Images

Dzieci walczące z ostrą białaczką limfoblastyczną ALL otrzymują między innymi asparaginazę (ASP) i winkrystynę (VCR). Te dwie substancje cytotoksyczne są ważnym elementem polichemioterapii, dzięki której na przestrzeni ostatnich dekad dokonał się ogromny postęp w leczeniu tego najczęstszego nowotworu dziecięcego (wyleczalność poszybowała z 0% przed 1960 do 90% obecnie).

Wiadomo, że podaż VCR i ASP powoduje większe ryzyko powikłań gdy te leki są podawane razem wobec podaży każdego leku z osobna (Ortiz et al, 2013 – badanie w grupie 40 dzieci leczonych na ALL):

Jak widać z powyższej tabelki, ryzyko toksycznych interakcji VCR i ASP nie jest hipotetyczne. Jest zupełnie realne. To twarde dane.

Większe ryzyko wstrząsu anafilaktycznego i powikłań neurotoksycznych

L-Asparaginaza jest lekiem powodującym hepatotoksyczność (uszkadza wątrobę), z kolei winkrystyna jest metabolizowana przez wątrobę. Podaż obu tych leków bez odstępu może wydłużyć metabolizm winkrystyny (wydłużyć okres półtrwania leku), narażając dziecko na dodatkową toksyczność i poważne powikłania neuropatyczne. (podobny mechanizm może wystąpić w przypadku podaży ASP przed VCR).

Ta toksyczna interakcja jest opisana nawet w polskiej ulotce leku (link):

Podanie asparaginazy równocześnie z winkrystyną może łączyć się z nasileniem działań toksycznych i zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych

W świetle przeciwskazań i braku jakichkolwiek korzyści terapeutycznych przy podaży bez odstępu, wydaje się, że sprawa jest oczywista i nie budząca kontrowersji.

Okazuje się jednak, że tak nie jest…

Złe praktyki w jednej z klinik w Polsce

Po niechlubnym epizodzie ze znieczuleniami w czerwcu, rodzice dzieci walczących z białaczką znowu mają pretensje do dużej kliniki na południu Polski:

Zawsze jak rodzice przekazują sobie informacje o tym protokole, w naszym szpitalu, mówią, że jest ciężki, że traci się kontakt z dzieckiem, że dziecko jest smutne, zniechęcone. W [data usunięta] po przyjęciu przez [imię usunięte] chemii VCR I DOXO, było naprawdę ok, ogólnie naprawdę dobrze znosi chemię, ( poza bólem brzucha i wymiotami nie mamy innych objawów), po podaniu L-aspy (bez zachowania przerwy) od razu było widać osłabienie, zeszła jeszcze samodzielnie do samochodu, w samochodzie nagle “zgasła” z samochodu musiałam dziecko na rękach zanieść do domu. Wtedy pomyślałam, kurczę ten protokół jest naprawdę ciężki.

Sęk w tym, że to nie całkiem “ten protokół”. Protokół obowiązujący w Polsce (ALL-IC BFM 2009) z uwagi na ostrożność (vide “prudent”), zaleca zachowanie przynajmniej 12h odstępu pomiędzy podażą VCR i ASP (VCR powinna być podawana przed ASP):

Pod komentarzem matki chorującego na ALL dziecka pojawił się szereg komentarzy innych rodziców, którzy zgłaszali ten sam problem.

Na szczęście pojawiło się też wiele komentarzy rodziców (m.in. z Gdańska, Warszawy, Bydgoszczy, Poznania, Białegostoku) z innych klinik, w których dzieci otrzymują VCR i ASP z należytą przerwą i nie są narażane dodatkowo na toksyczne interakcje.

Nie ma żadnego medycznego powodu żeby podawać VCR i ASP równocześnie – są natomiast twarde przeciwskazania. Jedynym wytłumaczeniem może być zatem łatwiejsza logistyka i większa dostępność personelu. To nie powinno być jednak żadną wymówką — świadczy jedynie o nieadekwatnym zarządzaniu, skoro inne ośrodki doskonale sobie radzą z tym problemem.

***

Liczymy, że szpital, którego sprawa dotyczy, zweryfikuje swoje stanowisko i wprowadzi odpowiednie zmiany.

Każdy dobry, empatyczny lekarz (czyli taki, którego troska o interes dziecka wygrywa z własnym ego, gdy pojawia się “dyskutujący laik”) powinien być wyrozumiały wobec rodziców, którzy nie akceptują zbędnego ryzyka toksycznych interakcji.

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *