wg. protokołu AIEOP-BFM ALL 2017

Po 2 tygodniach od zakończenia Protokołu II lub Protokołu III (dla grupy HR) rozpoczyna się leczenie podtrzymujące (MT, maintaining treatment). Obowiązkowo przewiduje ono przyjmowanie chemii doustnej, a dodatkowo (dla części pacjentów) stosowany jest MTX IT do kręgosłupa oraz w niektórych przypadkach radioterapia.
Do rozpoczęcia tego etapu leczenia wymagane jest, aby pacjent spełniał poniższe warunki:
– stan ogólny dobry, bez objawów infekcji
– rosnąca liczba krwinek oraz:
•  GRAN (granulocyty) ≥ 500/μL
•  PLT (płytki krwi) ≥ 50,000/μL
– ALT/AST  < 10 x górna granica normy
– Bilirubina < 3 x górna granica normy

Obowiązkowe doustne leczenie podtrzymujące:

– 6-MP (6-merkaptopuryna) – codziennie, w dawce 50 mg/m2
– MTX (METHOTREXATE) – raz w tygodniu w dawce 20 mg/m2

Stosunek dawki 6-MP: MTX powinien zwykle wynosić 2,5: 1, a dawka powinna być dobrana tak, aby utrzymać poziom białych krwinek poniżej 3 000 / μl. Redukcja lub całkowite odstawienie chemii może mieć miejsce gdy parametry krwi spadną następująco:
– WBC < 1 500 / μl,
– NEUTR < 500 / μl
– LIMFOCYTY < 300 / μl
– PLT < 50 000 / μl.
lub parametry wątroby wzrosną:
– ALT/AST  > 10 -20 x górna granica normy i mają tendencję wzrostową
(wysokie poziomy ALT/AST utrzymujące się bez wzrostów mogą być dopuszczalne)
– Bilirubina > 3 x górna granica normy

W przypadku zapalenia błony śluzowej,  które jest zwykle związane z MTX i podaniu wyższej dawki MTX (szczególnie u pacjentów z zespołem Downa) można zmniejszyć dawkę MTX, zachowując 6-MP.

Dla części pacjentów – dodatkowo MTX IT (dokanałowy):

– MTX-IT (METHOTREXATE) – chemia do kręgosłupa podawana podczas punkcji lędźwiowej – podawana 6 razy w odstępach co 6 tygodni (na początku 6-go tygodnia, 12-go, 18-go itd)

Do 6 dodatkowych, w 6-tygodniowych odstępach, wstrzyknięć dooponowych MTX kwalifikują się następujące grupy pacjentów:
1. Pacjenci bez początkowej choroby OUN (tj., CNS, CNS 1 lub CNS 2) i:
— T-ALL (HR lub non-HR) oraz wiek <4 lat
— T-ALL, non-HR i początkowe WBC <100 000 /μl oraz wiek ≥ 4 lat
— B-ALL (lub nieznany immunofenotyp), grupa ryzyka HR
2. Pacjenci z początkową chorobą ośrodkowego układu nerwowego (tj. CNS o statusie CNS 3) i w wieku <4 lat

Radioterapia:

Niektórzy pacjenci mają na tym etapie leczenia zaleconą radioterapię czaszki, która ma zredukować ryzyko wznowy w ośrodkowym układzie nerwowym i jest zaplanowana podczas pierwszych tygodni leczenia podtrzymującego. Przeznaczona jest dla pacjentów tylko z wybranych podgrup. Wg,. najnowszych doniesień naukowych profilaktyczna radioterapia nie zmniejsza ryzyka wznowy w OUN, które jest i tak NISKIE.
Więcej informacji na temat radioterapii, jej skuteczności, ryzyka wtórnych nowotworów, skutkach ubocznych, a także podejściu do tego tematu w najnowocześniejszych protokołach, znajdziesz TUTAJ

Przebieg leczenia

Całkowity czas leczenia od rozpoczęcia indukcji do zakończenia PODTRZYMANIA jest jednakowy dla wszystkich pacjentów i wynosi 104 tygodnie (24 miesiące). Oczywiście jest to czas “książkowy”, niestety często następują opóźnienia (spowodowane przez m.in. infekcje, spadki parametrów krwi), zatem nie należy oczekiwać, że całkowite leczenie rzeczywiście zakończy się po 104 tygodniach.

Idea w podtrzymaniu jest taka, żeby utrzymywać poziom leukocytów na poziomie pomiędzy 2,000, a 3,000, który zapewnia najlepszą ochronę przed wznową i akceptowalną ochronę przed infekcjami.

Z drugiej strony trzeba chronić wątrobę i nie pozwalać na przekroczenie ALAT i ASPAT powyżej pewnych poziomów, które wg. protokołu wynoszą:
– ALT/AST  < 10-20 x górna granica normy
– Bilirubina < 3 x górna granica normy

Innymi słowy…
* gdy leukocytów jest za dużo, trzeba zwiększać dawkę chemii (żeby chronić przed wznową).
* gdy leukocytów jest za mało, trzeba zmniejszać chemię (żeby chronić przed infekcjami).
* gdy próby wątrobowe są za wysokie, trzeba redukować dawki 6-MP i MTX (żeby chronić wątrobę).

Czasem jednak nie udaje się osiągnąć optymalnych poziomów leukocytów i prób wątrobowych, wtedy pojawiają się problemy:

1. Próby wątrobowe (lub trzustkowe) są niebezpiecznie wysokie, a leukocyty są ponad bezpiecznym poziomem; w takim wypadku nie można zwiększać chemii (bo wątroba zbyt mocno oberwie), ale zmniejszanie jej lub wyłączenie zwiększa ryzyko wznowy.

2. Leukocyty pikują na łeb na szyję, aż do pełnej mielosupresji zaś próby wątrobowe i trzustkowe fruną do góry.

Jeżeli żonglowanie dawkami chemii nie przynosi rezultatu, lekarze mogą podjąć decyzję o zmianie 6-MP (merkaptopuryny) na 6-TG (tiaguanina / Lanvis). 6-TG co prawda jest bardziej toksyczna, ale ma inny profil farmakodynamiczny i może spowodować inną reakcję enzymów wątrobowych.

Więcej na temat podaży chemii na podtrzymaniu i o czynnikach, które mogą mieć wpływ na zmniejszenie ryzyka wznowy przeczytasz TUTAJ.