wg. protokołu AIEOP-BFM ALL 2017

Po 2 tygodniach od zakończenia Konsolidacji (pacjenci z B-ALL, SR i MR) lub od zakończenia Protokołu IB (pacjenci z T-ALL, non HR) zaczynają Protokół M, jeśli spełniają poniższe warunki:
– stan ogólny dobry, bez objawów infekcji
– prawidłowa funkcja nerek + badania moczu w normie
– poziom Kreatyniny w normie
– rosnąca liczba krwinek oraz:
•  GRAN (granulocyty) ≥ 500/μL
•  PLT (płytki krwi) ≥ 50,000/μL
– ALT/AST  < 10 x górna granica normy
– Bilirubina < 3 x górna granica normy

Do rozpoczęcia każdego bloku HD MTX (High Dose MTX) wymagane jest, aby pacjent spełniał powyższe warunki.

Ten etap leczenia rozpoczyna się pobraniem szpiku i tego samego dnia podaniem pierwszej dawki Merkaptopuryny (6-MP), którą dziecko dostaje przez cały blok (56dni). Tego samego dnia zazwyczaj dzieci wychodzą do domu i jeśli parametry krwi są ok, wracają do szpitala po tygodniu (w 7 dobie), na dzień przed podaniem HD MTX (który jest w 8 dobie). W 8 dobie dziecko ma punkcję lędźwiową w znieczuleniu ogólnym (musi być na czczo), następuje pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego i podanie HD MTX. Od razu włączany jest HD MTX 24h dożylnie (podawany 24h) oraz płyny (minimum przez 72h).

Istotnym elementem na tym etapie jest badanie pH moczu przez cały czas podawania chemii HD MTX i płynów wypłukujących – tzw. zarządzanie alkalizacją moczu, aby utrzymać pH>7. W szpitalu dostajemy paski do mierzenia pH i staramy się badać pH za każdym razem gdy dziecko oddaje mocz. Jeśli pH<7 należy szybko zgłosić ten fakt pielęgniarkom, które podadzą płyn alkalizujący, gdyż przy pH<7 MTX gorzej się eliminuje. Więcej o badaniu pH moczu i skutkach spadku pH<7 znajdziesz TUTAJ

Stosowane leki w Protokole M:

• 6-MP (MERKAPTOPURYNA) – doustnie (tabletki) – od 1 doby codziennie przez 56 dni
• MTX-IT (METHOTREXATE) – chemia do kręgosłupa podawana podczas punkcji lędźwiowej- podawana w dobach: 8, 22, 36, 50.
• HD MTX 24h (METHOTREXATE) – chemia dożylna – podawana przez 24h w dobach: 8, 22, 36, 50
• LCV (Leucovorin Ca – folinian wapnia) – podawany w celu zmniejszenia toksyczności cytostatyku  (MTX) – podawany przez 3 doby po każdym MTX w dobach: 9, 10, 11 oraz 23, 24, 25 oraz 37, 38, 39 oraz 51, 52, 53.

UWAGA: Podczas Protokołu M nie stosuje się Biseptolu/Bactrimu, z uwagi na możliwą interakcję z MTX.

Ewentualne skutki uboczne w Protokole M:

• NADŻERKI (STAN ZAPALNY JAMY USTNEJ, tzw. oral mucositis) – niestety dosyć częsty skutek uboczny po MTX. Najlepszą metodą zapobiegania i leczenia jest stosowanie laseroterapii LLLT. Więcej o metodach leczenia nadżerek znajdziesz TUTAJ
• POPARZENIE SKÓRY, DRÓG ODDECHOWYCH, JELIT- przy średnich i wysokich dawkach MTX, takich jak w SR jest to rzadki skutek uboczny po MTX. Jednak zdarzają się zaczerwienienia/odparzenia pupy zwłaszcza u małych dzieci noszących pieluchy (częste zmiany pieluchy, odpowiednia higiena ograniczają dolegliwości).
• WYSYPKA/DROBNE CZERWONE PLAMKI – rzadki skutek uboczny MTX. Zazwyczaj znika po paru godzinach od pojawienia się.
• WYMIOTY – sporadyczny skutek uboczny działania MTX. W szpitalu podczas wlewu MTX i przez czas płukania podawany jest lek przeciwwymiotny – Zofran, ale zdarza się, że dziecko wymiotuje po wyjściu do domu. Warto wtedy poprosić lekarza o receptę na Zofran w formie doustnej na czas pobytu w domu (tabletki lub syrop).
• BRAK APETYTU – nawet jeśli dziecko nie wymiotowało po MTX, to może mieć mdłości, które powodują spadek apetytu. Dodatkowo, gdy pojawi się stan zapalny w buzi, spadają chęci do jedzenia.
• UCZULENIE – podczas podawania krwi, płytek czy osocza może wystąpić reakcja uczuleniowa (opuchnięcie, zaczerwienienie skóry, wysypka). Dlatego ważna jest obserwacja dziecka i szybka reakcja – zgłoszenie pielęgniarce lub lekarzowi. Dziecko dostanie lek antyalergiczny.
• SPADEK PARAMETRÓW KRWI  – niska hemoglobina, mała ilość płytek czy granulocytów (tzw. neutropenia) to powszechne zjawisko po chemioterapii. Zazwyczaj przy HGB<8 g/dl toczona jest krew, gdy PLT<30 tys/μl toczone są płytki, a na odbicie się granulocytów musimy po prostu cierpliwie poczekać.
• PODWYŻSZONE PRÓBY WĄTROBOWE 

Planowo po zakończeniu Protokołu M pacjent ma 2 tygodnie przerwy, bez żadnej chemii. Wymagana jest jedynie kontrolna morfologia raz na tydzień. Po tej przerwie zaczyna się Protokół II:
→  PROTOKÓŁ II