Leczenie ALL

Na tej stronie znajdziesz (kliknij w interesujący Cię temat):

⇒ Diagnozowanie, metody leczenia ALL, grupy ryzyka, rokowanie

DIAGNOZOWANIE

W momencie rozpoznania ALL wykonuje się wiele badań, m.in. ocenę cytologiczną, immunofenotypowanie, ocenę genetyczną i molekularną, mających na celu poznanie typu ALL, a także dokładną charakterystykę komórek białaczkowych. Niektóre z tych metod służą do badania minimalnej choroby resztkowej (MRD – minimal residual disease), która jest niezbędna do oceny postępów leczenia oraz kwalifikacji do odpowiedniej grupy ryzyka.  Szczegółowe badania genetyczne w procesie diagnostyki pozwalają wychwycić jak najwięcej pacjentów ze źle rokującymi mutacjami i zidentyfikować nowe podgrupy  (szczególnie BCP-ALL). Dzięki temu, można lepiej dobrać leczenie, aby minimalizować ryzyko wznowy. Więcej o metodach diagnostycznych, o FCM-MRD i PCR-MRD przeczytasz TUTAJ.

METODY LECZENIA

Leczenie ALL w większości przypadków polega na podawaniu choremu dziecku chemioterapii, a w niektórych może również obejmować terapię komórek krwiotwórczych (przeszczep szpiku), radioterapię oraz immunoterapię (terapię celowaną Blincyto lub CAR-T).

Przebieg leczenia jest planowany na podstawie grupy ryzyka i indywidualnych wyników leczenia.

GRUPA RYZYKA związana jest z prawdopodobieństwem wystąpienia oporności na leczenie lub pojawienia się wznowy. Pacjenci z grup niskiego ryzyka zazwyczaj otrzymują mniej intensywne terapie, a pacjenci w grupach wysokiego ryzyka – bardziej agresywne.

W wyjątkowych sytuacjach leczenie może ulec zmianie, m.in. gdy jest wskazanie do przeszczepu lub badania cytogenetyczne wykażą mutację genu BCR/ABL1 — inaczej t(9;22) / obecność chromosomu Filadelfia tzw. Ph+ . Dla Ph+ leczenie przebiega wg protokołu EsPhALL2017, link znajdziesz poniżej.

Więcej o mutacjach znajdziesz TUTAJ.

CZAS TRWANIA TERAPII ALL
W zalezności od grupy ryzyka, czas leczenia jest różny:
– u większości dzieci, leczonych chemioterapią i ew. radioterapią (z niskim i średnim ryzykiem oraz u części dzieci z wysokiego ryzyka dobrze reagującej na leczenie) – leczenie trwa 2 lata (104 tygodnie), w tym ok. 7 miesięcy leczenia intenstywnego (tzw. szpitalnego) + ok, 1,5 roku leczenia podtrzymującego (chemia doustna podawana w domu)
– część dzieci z wysokim ryzykiem –  mają indywidualną długość leczenia, w zależności od wyników leczenia podstawowego i zastosowanej terapii (przeszczep, immunoterapia)

PODZIAŁ NA GRUPY RYZYKA
Kwalifikacja (tzw. stratyfikacja) do grupy ryzyka następuje zazwyczaj po zakończeniu pierwszego etapu leczenia, czyli po Indukcji. Czynniki wpływające na decyzję o przynależności do grupy ryzyka to m.in:
• wiek dziecka – dzieci w wieku od 1 do 9 lat z komórkami B ALL są uważane za osoby o niższym ryzyku, młodsze niż 1 i 10 lub starsze są uważane za pacjentów o podwyższonym ryzyku.
• ilość leukocytów (białych krwinek czyli WBC) w dniu diagnozy – WBC > 50 tyś /μl wskazuje na podwyższone ryzyko
• typ ALL -dla białaczki wywodzącej się z limfocytów B ryzyko jest niższe, a T-ALL jest uważany za większe ryzyko
• szybkość odpowiedzi na leczenie – gdy następuje znaczna redukcja komórek białaczkowych w ciągu pierwszych kilku- kilkunastu dni leczenia, ryzyko jest niższe – do oceny reakcji na leczenie wykorzystuje się wysoce czułe testy do pomiaru minimalnej choroby resztkowej (MRD)
• uzyskanie remisji – braku objawów chorobowych w dniu 33 (patrz. def. Remisja całkowita)
• wyniki badań cytogenetycznych przeprowadzonych na komórkach białaczkowych pobranych od dziecka (więcej o mutacjach genetycznych korzystnych i niekorzystnych rokowniczo znajdziesz TUTAJ)

Są trzy grupy ryzyka:
-> SR (standardowe, standard risk)
-> IR (pośrednie, intermediate risk)
-> HR (wysokie, high risk)

Informację o grupie ryzyka, do której zakwalifikowało się Twoje dziecko przekazuje lekarz.

ROKOWANIE
Najlepsze rokowanie mają dzieci w wieku 1-10 lat. Powyżej 90% dzieci uzyskuje remisję całkowitą > 5 lat bez wznowy choroby. Do niekorzystnych czynników należą:
• wiek poniżej 1 r.ż. lub powyżej 10 r.ż.
• wysoka leukocytoza w chwili rozpoznania
• brak remisji po 33 dniach chemioterapii
• niektóre mutacje genetyczne (BCR/ABL1, rearranżacja MLL, hypodiploidia, Ph-like ALL, mutacje/delecje IKAROS)

W określeniu rokowania w ALL coraz większe znaczenie ma cytogenetyka, która jest badaniem charakterystycznych, dużych zmian w chromosomach komórek nowotworowych. Mutacje genetyczne korzystne rokowniczo to: TEL/AML1, Hyperdiploidia, Translokacja t(1;19)

Więcej o mutacjach genetycznych korzystnych i niekorzystnych rokowniczo znajdziesz TUTAJ.

⇒ Opis leczenia wg AIEOP-BFM ALL 2017

W Polsce ostrą białaczkę limfoblastyczną (ALL) u dzieci zdiagnozowanych od 10.2018 r. leczy się w oparciu o protokół AIEOP-BFM ALL 2017.

W zależności od typu ALL przebieg leczenia jest nieco inny:
→ schematy leczenia B-ALL- LINK
→ schematy leczenia T-ALL – LINK

Typ białaczki jest określany w dniu diagnozy.

⇒ Protokół leczenia ALL Ph+ (z chromosomem Filadelfia) EsPhALL2017

W protokole leczenia Ph+ ALL zastosowano terapię celowaną, która zwiększyła skuteczność leczenia tego typu białaczki. Chodzi o lek imatynib – inhibitor kinaz tyrozynowych, który hamuje między innymi kinazę BCR-Abl,  prowadzi do zatrzymania proliferacji (podziału) komórek i nasila ich apoptozę (śmierć).

Protokół EsPhALL2017 – LINK

⇒ Leczenie WZNOWY ALL wg protokołu IntReALL SR 2010

Wznowy leczone są wg protokołu IntReALL (dla SR 2010 LINK)

⇒ Opis leczenia wg ALL IC-BFM 2009

Dzieci zdiagnozowane przed 01.10.2018 r. leczone były protokołem ALL IC-BFM 2009, opis leczenia znajdziesz TUTAJ.

⇒ Po leczeniu

Dzięki rosnącej skuteczności leczenia coraz więcej dzieci może prowadzić aktywne życie po chorobie nowotworowej. Jednak zarówno przebyta choroba jak i terapia przeciwnowotworowa niosą za sobą ryzyko różnych powikłań, dlatego dzieci i młodzież wymagają długotrwałej opieki medycznej, często kontynuowanej nawet w życiu dorosłym. Czas trwania obserwacji i rodzaj wykonywanych badań zależy od zastosowanego sposobu leczenia, ale najczęściej po 5-ciu latach obserwacji liczba wykonywanych badań może być zmniejszana (z wyjątkiem oceny jakości życia i obserwacji w kierunku wtórnych nowotworów). U niektórych pacjentów, którzy borykają się z powikłaniami, opieka po skończonym leczeniu powinna być planowana indywidualnie. Przed zakończeniem dojrzewania zaleca się systematyczną kontrolę endokrynologiczną.

Przykładowa tabela badań kontrolnych po skończonym leczeniu ALL niskiego ryzyka (SR):

Do pobrania w PDF TUTAJ
/warto przedyskutować z lekarzem także kiedy zaplanować badanie USG brzucha oraz badanie poziomu wit D3/