Leczenie ALL

Na tej stronie znajdziesz:
»  Diagnozowanie, metody i czas leczenia ALL, grupy ryzyka, rokowanie
»  Schematy leczenia wg. protokołu AIEOP-BFM ALL 2017
»  Schematy leczenia wg. protokołu ALL IC-BFM 2009
»  Po leczeniu

Diagnozowanie, ogólny przebieg leczenia ALL, rokowanie

DIAGNOZOWANIE

W momencie rozpoznania ALL wykonuje się wiele badań, m.in. ocenę cytologiczną, immunofenotypowanie, ocenę genetyczną i molekularną, mających na celu poznanie typu ALL, a także dokładną charakterystykę komórek białaczkowych. Niektóre z tych metod służą do badania minimalnej choroby resztkowej (MRD – minimal residual disease), która jest niezbędna do oceny postępów leczenia oraz kwalifikacji do odpowiedniej grupy ryzyka.  Szczegółowe badania genetyczne w procesie diagnostyki pozwalają wychwycić jak najwięcej pacjentów ze źle rokującymi mutacjami i zidentyfikować nowe podgrupy  (szczególnie BCP-ALL). Dzięki temu, można lepiej dobrać leczenie, aby minimalizować ryzyko wznowy. Więcej o metodach diagnostycznych, o FCM-MRD i PCR-MRD przeczytasz TUTAJ.

METODY LECZENIA

Leczenie ALL w większości przypadków polega na podawaniu choremu dziecku chemioterapii, a w niektórych może również obejmować terapię komórek krwiotwórczych (przeszczep szpiku), radioterapię oraz immunoterapię (terapię celowaną Blincyto lub CAR-T). Terapia jest dostosowana do pacjentów na podstawie grupy ryzyka i indywidualnych wyników leczenia.

GRUPA RYZYKA związana jest z prawdopodobieństwem wystąpienia oporności na leczenie lub pojawienia się wznowy. Pacjenci z grup niskiego ryzyka zazwyczaj otrzymują mniej intensywne terapie, a pacjenci w grupach wysokiego ryzyka – bardziej agresywne.

CZAS TRWANIA TERAPII ALL
W zalezności od grupy ryzyka, czas leczenia jest różny:
u większości dzieci, leczonych chemioterapią i ew. radioterapią (z niskim i średnim ryzykiem oraz u części dzieci z wysokiego ryzyka dobrze reagującej na leczenie) – leczenie trwa 2 lata (104 tygodnie), w tym ok. 7 miesięcy leczenia intenstywnego (tzw. szpitalnego) + ok, 1,5 roku leczenia podtrzymującego (chemia doustna podawana w domu)
– część dzieci z wysokim ryzykiem –  mają indywidualną długość leczenia, w zależności od wyników leczenia podstawowego i zastosowanej terapii (przeszczep, immunoterapia)

PODZIAŁ NA GRUPY RYZYKA
Kwalifikacja (tzw. stratyfikacja) do grupy ryzyka następuje zazwyczaj po zakończeniu pierwszego etapu leczenia, czyli po Indukcji. Czynniki wpływające na decyzję o przynależności do grupy ryzyka to m.in:
• wiek dziecka – dzieci w wieku od 1 do 9 lat z komórkami B ALL są uważane za osoby o niższym ryzyku, młodsze niż 1 i 10 lub starsze są uważane za pacjentów o podwyższonym ryzyku.
• ilość leukocytów (białych krwinek czyli WBC) w dniu diagnozy – WBC > 50 tyś /μl wskazuje na podwyższone ryzyko
• typ ALL -dla białaczki wywodzącej się z limfocytów B ryzyko jest niższe, a T-ALL jest uważany za większe ryzyko
• szybkość odpowiedzi na leczenie – gdy następuje znaczna redukcja komórek białaczkowych w ciągu pierwszych kilku- kilkunastu dni leczenia, ryzyko jest niższe – do oceny reakcji na leczenie wykorzystuje się wysoce czułe testy do pomiaru minimalnej choroby resztkowej (MRD)
• uzyskanie remisji – braku objawów chorobowych w dniu 33 (patrz. def. Remisja całkowita)
• wyniki badań cytogenetycznych przeprowadzonych na komórkach białaczkowych pobranych od dziecka (więcej o mutacjach genetycznych korzystnych i niekorzystnych rokowniczo znajdziesz TUTAJ)

Są trzy grupy ryzyka:
-> SR (standardowe, standard risk)
-> IR (pośrednie, intermediate risk)
-> HR (wysokie, high risk)

Informację o grupie ryzyka, do której zakwalifikowało się Twoje dziecko przekazuje lekarz.

ROKOWANIE
Najlepsze rokowanie mają dzieci w wieku 1-10 lat. Powyżej 90% dzieci uzyskuje remisję całkowitą > 5 lat bez wznowy choroby. Do niekorzystnych czynników należą:
• wiek poniżej 1 r.ż. lub powyżej 10 r.ż.
• wysoka leukocytoza w chwili rozpoznania
• brak remisji po 33 dniach chemioterapii
• niektóre mutacje genetyczne (BCR/ABL1, rearranżacja MLL, hypodiploidia, Ph-like ALL, mutacje/delecje IKAROS)

W określeniu rokowania w ALL coraz większe znaczenie ma cytogenetyka, która jest badaniem charakterystycznych, dużych zmian w chromosomach komórek nowotworowych. Mutacje genetyczne korzystne rokowniczo to: TEL/AML1, Hyperdiploidia, Translokacja t(1;19)

 

Opis leczenia wg AIEOP-BFM ALL 2017

W Polsce ostrą białaczkę limfoblastyczną (ALL) u dzieci zdiagnozowanych od 10.2018 r. leczy się w oparciu o NOWY protokół AIEOP-BFM ALL 2017.

W zależności od typu ALL przebieg leczenia jest nieco inny:
schematy leczenia B-ALL- LINK
schematy leczenia T-ALL – LINK

Typ białaczki jest określany w dniu diagnozy.

 

Opis leczenia wg ALL IC-BFM 2009

Dzieci zdiagnozowane przed 01.10.2018 r. leczy się w zależności od wieku:
dzieci starsze niż 1 r.ż. leczy się wg. protokołu ALL IC-BFM 2009 (plik PDF w jęz. ang. do pobraniaTUTAJ)
niemowlęta (dzieci <1 r.ż.) leczy się wg. protokołu INTERFANT-06 (plik PDF w jęz. ang. do pobraniaTUTAJ)

Etapy leczenia wg ALL IC-BFM 2009:

ETAP 1 ETAP 2 ETAP 3 ETAP 4 ETAP 5

 

W celu przejścia na stronę opisu interesującego Ciebie etapu leczenia kliknij nazwę Protokołu z listy poniżej. Znajdziesz tam opis przebiegu leczenia oraz szczegółowe schematy (kalendarz każdego protokołu ze stosowanymi lekami).
etap1

→  Trwa 33 dni – PROTOKÓŁ  I’A lub IA
(jednakowy przebieg do 15 doby dla grup SR/IR/HR)

etap2
→ Dla grup SR i większość IR, trwa 29 dni – PROTOKÓŁ  IB
→ Dla grupy HR (i niektórych IR), trwa 56 dni – PROTOKÓŁ  Aug IB

etap3


→ Dla grupy SR/IR, trwa 56 dni – PROTOKÓŁ  mM i M
→ Dla grup HR, trwa 120 dni –
(BLOK HR-1′ + BLOK HR-2′ + BLOK HR-3′)x2

etap4
→ Dla grup SR/IR/HR, trwa 49 dni – PROTOKÓŁ  II


etap5

→ Dla grup SR/IR/HR, trwa do 104 tygodnia od rozpoczęcia leczenia – PODTRZYMANIE (MT)

 

Pacjent przechodzi wszystkie 5 ETAPÓW, jednak przebieg (zastosowana chemia) i czas leczenia w zakresie danego etapu zależy od grupy ryzyka, do której chory zostanie zakwalifikowany. Dodatkowo leczenie często wydłuża się z uwagi na przerwy spowodowane infekcjami, obniżonymi wynikami krwi, podwyższonymi próbami wątrobowymi oraz innymi powikłaniami po chemioterapii. W wyjątkowych sytuacjach leczenie może ulec zmianie (np. gdy jest wskazanie do przeszczepu lub badania cytogenetyczne wykaże mutację genu BCR/ABL1 — inaczej t(9;22) /chromosom Filadelfia /Ph+ – więcej o mutacjach znajdziesz TUTAJ).

Po leczeniu

Dzięki rosnącej skuteczności leczenia coraz więcej dzieci może prowadzić aktywne życie po chorobie nowotworowej. Jednak zarówno przebyta choroba jak i terapia przeciwnowotworowa niosą za sobą ryzyko różnych powikłań, dlatego dzieci i młodzież wymagają długotrwałej opieki medycznej, często kontynuowanej nawet w życiu dorosłym. Czas trwania obserwacji i rodzaj wykonywanych badań zależy od zastosowanego sposobu leczenia, ale najczęściej po 5-ciu latach obserwacji liczba wykonywanych badań może być zmniejszana (z wyjątkiem oceny jakości życia i obserwacji w kierunku wtórnych nowotworów). U niektórych pacjentów, którzy borykają się z powikłaniami, opieka po skończonym leczeniu powinna być planowana indywidualnie. Przed zakończeniem dojrzewania zaleca się systematyczną kontrolę endokrynologiczną.

Przykładowa tabela badań kontrolnych po skończonym leczeniu ALL niskiego ryzyka (SR):

Do pobrania w PDF TUTAJ
/warto przedyskutować z lekarzem także kiedy zaplanować badanie USG brzucha oraz badanie poziomu wit D3/