(Artykuł ten jest przeznaczony dla rodziców dzieci, które mają otrzymać profilaktyczną radioterapię. Liczę, że zostanie również dostrzeżony przez lekarzy, bo pozwoli im zrozumieć ważny punkt widzenia rodziców. Jeżeli Twoje dziecko odbyło już radioterapię, nie czytaj tego artykułu dalej, bo nie wniesie on żadnej korzyści, a moją intencją nie jest narażanie Cię na niepotrzebny stres, rozpisując się o powikłaniach, które mogą nigdy nie wystąpić u Twojego dziecka.)

Profilaktyczna radioterapia (pCRT) czyli naświetlanie to w Polsce nieodłączny element terapii ostrej białaczki limfoblastycznej od wielu lat.

W założeniu, radioterapia profilaktyczna ma zredukować ryzyko wznowy w ośrodkowym układzie nerwowym.

Otrzymuje ją każde dziecko ze zdiagnozowaną ostrą białaczką limfoblastyczną wysokiego ryzyka HR-ALL (wyłączając dzieci, które uzyskały grupę HR tylko z uwagi na słabą reakcję na sterydy w dniu 8), a także dzieci z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego lub z agresywną białaczką T-ALL z hiperleukocytozą WBC>100,000 przy rozpoznaniu.

Rodzice słysząc o planowanej radioterapii u swojego dziecka, pytają lekarzy o ewentualne powikłania.

Niestety, czasem słyszą następujące słowa…

“Z powikłaniami po radioterapii można żyć, z białaczką nie”

Prawdopodobnie nie ma drugiego równie nieczułego i – niestety – równie niemądrego zdania, które onkolog może wygłosić do rodziców swojego pacjenta.

Ta regułka, mimo że nieludzka, jest też prawdopodobnie niezwykle skuteczna: pozycjonuje lekarza w pozycji siły i wyroczni, i wykorzystuje strach rodzica przed wznową. Niestety, piszę to z autopsji, gdyż we wrześniu 2015 ówczesny lekarz powiedział mi coś podobnego gdy pytałem go o możliwość redukcji terapii (choć nie w kontekście radioterapii). Padły wtedy jeszcze bardziej okrutne słowa: “niech Pan nie idzie w tym kierunku, bo to się skończy tragicznie”. Zabawa w wyrocznię, wygłaszanie absolutów i straszenie śmiercią dziecka to wyjątkowa nikczemność i niegodziwość.

Tego typu “twardogłowe” osądy to tani chwyt, który jest stosowany przez pewną wąską grupę onkologów pozbawionych empatii, niewyszkolonych w sztuce komunikacji z rodzicami i niedouczonych w kontekście najnowszych prac naukowych.

Jak się najlepiej bronić przed tego typu “chwytami poniżej pasa”?

Konsultować się z najlepszymi. Poznać fakty. Podejmować własne decyzje.

FAKT #1: profilaktyczna radioterapia nie zmniejsza ryzyka wznowy w OUN, które jest i tak NISKIE.

Na początku tego roku wyszło ogromne badanie (uwzględniające ponad 16,000 dzieci z ALL z całego świata), które wykazało, że profilaktyczna radioterapia nie zmniejsza ryzyka wznowy w ośrodkowym układzie nerwowym

Jedyną grupą dzieci, u których zastosowanie profilaktycznej radioterapii miało jakikolwiek sens była wąska grupa dzieci z zajętym układem nerwowym przy rozpoznaniu.

To badanie jest dostępne tutaj i jego konkluzja jest dla radioterapii druzgocąca:

Radioterapia nie ma wpływu na ryzyko wznowy u dzieci z ALL leczonych przy użyciu nowoczesnych protokołów (“CRT does not have an impact on the risk of relapse in children with ALL treated on contemporary protocols.”)

FAKT #2: radioterapia powoduje śmiertelne nowotwory wtórne u 20.5% pacjentów w ciągu 20 lat

Radioterapia zdecydowanie zwiększa ryzyko nowotworu wtórnego (np. guzy mózgu) czasem nawet przez kilkadziesiąt lat po zakończeniu leczenia.

Statystyki są porażające.

Według badania Travis et al, 2012 (do ściągnięcia tutaj) radioterapia jest sprawcą wtórnych nowotworów aż u 20.5% dzieci w przeciągu 20 lat od zakończenia leczenia.

To co jest niezwykle pesymistyczne to fakt, że nowotwory spowodowane radioterapią są niezwykle złośliwe z uwagi na głębokie zmiany cytogenetyczne (radioterapia powoduje rzadkie i niezwykle oporne na leczenie mutacje w komórkach nowotworowych).

Czy jakikolwiek lekarz – mając świadomość, że co piąte dziecko poddane radioterapii w przeciągu 20 lat może paść ofiarą nowotworu wtórnego – dalej wygłaszać będzie formułkę “z powikłaniami po radioterapii można żyć, a ze wznową nie”?

FAKT #3: radioterapia powoduje nieodwracalną redukcję inteligencji, percepcji

Rodzice pragną by ich dzieci rozwijały się prawidłowo, realizowały swoje marzenia i weszły w dorosłe życie “na pełnej petardzie”.

Niestety, badania dowiodły, że radioterapia powoduje trwałe ubytki na inteligencji. Im niższy wiek dziecka w momencie naświetlania, tym większa redukcja IQ w przyszłości. Redukcje inteligencji mogą być znaczące, nawet do 10%. Badanie można znaleźć tu.

Inna praca (do ściągnięcia tutaj) wskazała, że radioterapia powoduje uszkodzenia mózgu, znacząco i nieodwracalnie spowalniając reakcję i percepcję przez osoby poddane radioterapii w dzieciństwie. Ubytki i spowolnienie percepcji dotyczą zarówno obrazu jak i dźwięku. Różnice wobec grupy kontrolnej (ludzi nie poddanych radioterapii) wynosiły nawet kilkanaście %.

FAKT #4: radioterapia powoduje szereg innych powikłań

Nudności, wymioty, zmęczenie, bóle głowy, senność, zmiany skórne, utrata apetytu, utrata smaku, podrażnienie gardła, suchość w jamie ustnej, utrata włosów, zaburzenia układu odpornościowego… to tylko kilka z długiej listy powikłań, które mogą wystąpić po radioterapii.

FAKT #5: w najnowocześniejszych protokołach leczenia ALL zrezygnowano z profilaktycznej radioterapii

W najnowocześniejszych protokołach leczenia odchodzi się od profilaktycznej radioterapii (np. w brytyjskim UKALL 2011, amerykańskim St Jude Total Therapy XVI, holenderskim DCOG ALL-11, ale również w kolejnym “polskim” protokole, który wejdzie w życie dopiero za 1.5 – 2 lata).

FAKT #6: wznowa w OUN nie jest wyrokiem

Powróćmy znowu do toksycznej regułki “z powikłaniami po radioterapii można żyć, a z białaczką nie”.

Kolejnym problemem tego nieprzyzwoitego zdania jest sugestia, że wznowa w OUN jest wyrokiem. To jest rozmijanie się z prawdą.

Izolowane wznowy w układzie nerwowym leczą się dobrze, a nawet bardzo dobrze. Nawet w 1999 roku aż 70-80% dzieci osiągało długotrwałą remisję po takich wznowach (praca dostępna tutaj). Dzisiaj, przy bardziej nowoczesnych protokołach można się spodziewać, że te statystyki są jeszcze lepsze.

Jaki z tego wniosek? Nawet gdyby teoretycznie rezygnacja z profilaktycznej radioterapii skutkowała zwiększonym ryzykiem wznowy w OUN (a tak nie jest!), tacy pacjenci w dalszym ciągu mieliby pełną szansę na wyleczenie.

FAKT #7: St. Jude nie stracił ani jednego z powodu wznowy w OUN od 1999 roku.

Cytując słowa prof. Pui, szefa onkologii dziecięcej w St. Jude Children’s Research Hospital (szpital z najlepszymi wynikami leczenia ALL na świecie, prawie 95% przeżywalność i w przeciwieństwie do innych protokołów to jest statystyka bez wyłączania noworodków i grup wysokiego ryzyka): “Leczyliśmy ponad 1000 pacjentów bez profilaktycznej radioterapii od 1999 i nie straciliśmy do tej pory jednego pacjenta z powodu wznowy w CNS.” (“We have treated over 1000 patients without prophylactic radiation since 1999  and have yet to lose a single patient because of CNS relapse.”)

Jeżeli to nie jest wystarczający dowód na to, że profilaktyczne naświetlanie jest zbędne, to ja nie wiem co nim jest.

FAKT #8: Kaja nie potrzebuje radioterapii

Rodzice 2.5 letniej Kai, leczonej w Warszawie (B-ALL, grupa HR),  świadomi możliwych powikłań, byli przerażeni perspektywą profilaktycznych naświetleń u swojej malutkiej córeczki.

W listopadzie 2016 skontaktowali się z dwoma wybitnymi naukowcami ALL ze ścisłej światowej czołówki (nie wiem czy życzyliby sobie by ich cytować z imienia i nazwiska) z zapytaniem czy odmowa radioterapii byłaby – ich zdaniem – błędem.

Pierwsza odpowiedź nadeszła od wybitnego amerykańskiego badacza ALL, który nie pozostawił nawet miejsca na dwuznaczności “Postąpiliście właściwie.” (“You did the right thing.”) W dalszej części emaila pojawiają się bardziej dobitne stwierdzenia: każdy rozsądny pełen współczucia lekarz powinien uszanować waszą decyzję i pracować z wami ( “A reasonable / compassionate doctor should respect your decision and work with you.”). W dalszej części emaila pojawia się wzmianka, że Kaja bez wątpliwości zostałaby skrzywdzona przez “zbędną” radioterapię (“Kaja certainly will be hurt by “unnecessary” radiation). Warto tutaj zaznaczyć, że naukowiec ten jest szefem onkologii w szpitalu, który ma najwybitniejszą wyleczalność ALL na świecie (blisko 95%). Gdy on się wypowiada, reszta słucha i notuje.

Druga odpowiedź przyszła od wybitnego profesora z Niemiec, który podkreślił, że Kaja nie musi otrzymywać profilaktycznej radioterapii (zamiast tego rekomendował 6 dodatkowych podaży dokanałowych metotreksatu – 1 nakłucie co 6 tygodni). Dodał też, że wg. przyszłego protokołu (który wejdzie w życie za półtora roku – dwa lata), Kaja nie otrzymałaby profilaktycznej radioterapii.

Tutaj warto dodać, że dziecko miało hiperleukocytozę (WBC 600,000 przy rozpoznaniu, słabą odpowiedź na sterydy (ponad 1000 blastów w dniu 8)  i wysoką chorobę resztkową w dniu 15 (19%), i została zakwalifikowana do grupy wysokiego ryzyka HR.

Skoro jest więcej “przeciw” niż “za”, dlaczego stosuje się radioterapię?

Fani gier komputerowych doskonale znają sformułowanie “lag”. Oznacza to opóźnienie w grach internetowych. Naciskasz klawisz na klawiaturze, a efekt działania jest widoczny dopiero po chwili. Czasami przez takie opóźnienie bohater w grze ginie.

W medycynie też mamy takie “lagi”. Protokół, którym leczone są nasze dzieci był nowoczesny w 2009 roku, dziś ma już 7 lat i nie uwzględnia najnowszej wiedzy naukowej.

To jest zrozumiałe z punktu widzenia lekarzy, którzy prowadzą badanie kliniczne i nie mogą modyfikować protokołu przy każdej nowej informacji, która mogłaby mieć nań wpływ. Nie wynika to ze złej woli badaczy, tylko z logistyki. Lekarze klinicyści stoją bowiem na straży protokołu.

Z punktu widzenia rodziców, to nie jest akceptowalne: nasze dziecko leczy się “teraz” i chcemy mieć najlepsze i najnowocześniejsze leczenie już, zaraz, teraz, a nie za 2, 3 czy 5 lat.

Jeżeli już dzisiaj są bezsprzeczne dowody na to, że profilaktyczna radioterapia jest zbędna, a wręcz szkodliwa w większości przypadków (jeżeli nie we wszystkich!), dlaczego mamy czekać z założonymi rękami na zmianę protokołu?

Dlaczego mamy ryzykować wystąpienie koszmarnych, długoterminowych powikłań, narażających zdrowie i życie naszych dzieci?

Kiedy profilaktyczna radioterapia może być wskazana?

1. Zajęcie układu nerwowego przy rozpoznaniu (CNS3)?

Według badania cytowanego wcześniej, korzyść z profilaktycznej radioterapii występuje tylko przy zajęciu układu nerwowego (CNS3).

Nawet w takiej sytuacji nie ma konsensusu – prof. Pui uważa, że przy intensywnej terapii z użyciem tzw. triple IT (z użyciem trzech cytostatyków zamiast samego metotreksatu) radioterapia jest zbędna w jakichkolwiek okolicznościach (nawet przy zajęciu CNS3), choć trzeba przyznać, że temat jest kontrowersyjny.

2. Białaczka T-ALL z wysoką chorobą resztkową?

Białaczka T-ALL charakteryzuje się większą złośliwością i częstszymi wznowami w układzie nerwowym. Wcześniej cytowane badanie Vora et al, 2016, nie wykazało zasadności profilaktycznej radioterapii przy agresywnych T-ALL, choć temat wzbudza kontrowersje (grupa BFM prawdopodobnie w dalszym ciągu będzie stosować profilaktyczną radioterapię w takich przypadkach).

***

Chciałbym zaznaczyć, że przedmiotem tego artykułu nie jest podkopywanie autorytetu lekarzy, czy kwestionowanie wartości protokołu ALL IC-BFM 2009 wg., którego dzieci są leczone w Polsce.

To jest głos rodzica, którego 10-letni syn otrzymał 1 września 2015 roku diagnozę białaczki B-ALL i który rozumie innych rodziców w podobnej sytuacji.

Nie traktuj tego artykułu jako rekomendacji do odmowy profilaktycznych naświetleń, bo to jest decyzja którą każdy rodzic może podjąć tylko i wyłącznie sam.

Jeżeli zdecydujesz się na taki krok, nikt nie może Cię od tego odwieść. Tak jak napisał wybitny naukowiec, każdy rozsądny i pełen współczucia lekarz powinien uszanować waszą decyzję.

Długoterminowe zdrowie Twojego dziecka jest ważniejsze niż strzeżenie starzejącego się protokołu.